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ご注意事項

  • ユイメディカルクリニック幕張医院は完全予約制です。
    こちらの予約フォームより、また、お急ぎの方は 043-305-4401 までお電話ください。
    本フォームで受付完了後、当院担当者からメール又はお電話にてご返信させていただきます。
  • 当院の休診日は第2・第4の日曜日と月曜日になっております。休診中は返信が翌営業日となりますのでご注意下さい。
  • 施術によっては当日施術を受けられない場合がございます。当日施術希望の方は余裕をもって2日前までにご連絡をお願い致します。
  • カウンセリングは無料になりますのでお気軽にご来院下さい。
  • 未成年の方は、保護者同意書が必要です。
    あらかじめ、以下よりダウンロードしたものをプリントしていただき、必要事項を記入してお持ちください。
    (プリントできない場合は、同じ内容を手書きしてお持ちいただいても構いません)
    ピアス穴あけ申込書・保護者同意書(PDF)ダウンロード
来院について必須
  • 診察券番号

※再来院の方で診察券番号がお手元にある方はご入力ください。

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※未成年の方は親権同意書が必要です。
電話番号必須

※半角数字、ハイフンなしで入力してください。
※予約調整などのために連絡差し上げる場合がございます。
※日中にご対応可能な番号を記載してください。
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希望施術(複数選択可)必須

※相談の上で施術内容を決定したい方は、「詳細・質問など」へ希望の施術をご記入ください。
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※休診日は第2・第4の月曜日と、第2・第4の日曜日です。
第二予約希望日必須
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※休診日は第2・第4の月曜日と、第2・第4の日曜日です。
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