Webからのご予約

ご注意事項

  • ユイメディカルクリニック幕張医院は完全予約制です。
    こちらの予約フォームより、また、お急ぎの方は 043-305-4401 までお電話ください。
    本フォームで受付完了後、当院担当者からメール又はお電話にてご返信させていただきます。
  • 当院の休診日は第2・第4の日曜日と月曜日になっております。休診中は返信が翌営業日となりますのでご注意下さい。
  • 施術によっては当日施術を受けられない場合がございます。当日施術希望の方は余裕をもって2日前までにご連絡をお願い致します。
  • カウンセリングは無料になりますのでお気軽にご来院下さい。
  • 未成年の方は、保護者同意書が必要です。
    あらかじめ、以下よりダウンロードしたものをプリントしていただき、必要事項を記入してお持ちください。
    (プリントできない場合は、同じ内容を手書きしてお持ちいただいても構いません)
    ピアス穴あけ申込書・保護者同意書(PDF)ダウンロード
来院について必須
  • 診察券番号
※再来院の方で診察券番号がお手元にある方はご入力ください。
お名前必須
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年齢
※未成年の方は親権同意書が必要です。
電話番号必須
※半角数字、ハイフンなしで入力してください。 ※予約調整などのために連絡差し上げる場合がございます。 ※日中にご対応可能な番号を記載してください。
メールアドレス必須
希望施術(複数選択可)必須
※相談の上で施術内容を決定したい方は、「詳細・質問など」へ希望の施術をご記入ください。
脱毛希望部位
「希望施術」で脱毛を希望される方は、希望部位にチェックを入れてください。
※その他を選択した方は、「詳細・質問など」へ希望の部位をご記入ください。
第一予約希望日必須
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※休診日は第2・第4の月曜日と、第2・第4の日曜日です。
第二予約希望日必須
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※休診日は第2・第4の月曜日と、第2・第4の日曜日です。
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診療時間:10:00 ~ 19:00 / 受付時間:10:00 ~ 18:00
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